交通事故/医疗事故赔偿计算表

填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
 
七、 和解协议模板。
和解协议（一般事故）
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
 
甲乙双方经平等自愿协商，达成如下协议：
一、事故经过
1.         年        月        日         时        分左右，发生如下事故：
                                               。
2. 双方确认：         方承担         责任，         方承担         责任。
3. 事故造成下列后果：
甲方：
人身损害情况：                     ；
财物损失情况：                     。
乙方：
人身损害情况：                     ；
财物损失情况：                     。
4. 目前已经发生及承担的费用：
甲方：                     
乙方：                     
二、和解安排
1.          年        月        日前，         方向         方支付如下赔偿或承担如下责任：
人身损害赔偿款：共计人民币        元。
（上述赔偿包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损失抚慰金等全部人身损害相关的赔偿、补偿、费用项目；         方已经支付或承担的费用款项不计算在内）
财产损失赔偿款：共计人民币        元。
（上述赔偿包括但不限于：                                               ；         方已经支付或承担的费用款项不计算在内）
2. 其它后续安排：后期治疗费待实际发生后另行主张 。
3.          方指定收款账号：                     
开户行：                     
户名：                     
4. 付款方逾期付款的，每逾期一天，应按逾期金额的  1  ‰向收款方支付违约金，同时仍应履行付款义务。
三、特别声明
双方认可：除本协议约定的以外，就本次事故（包括其后续后果），任何一方（包括自己一方的亲属、利害关系人）再向对方（包括对方亲属、利害关系人）要求其它任何赔偿、补偿、费用或追究其它责任，不得再提起诉讼或索赔。
四、附则
本协议一式两份，自双方签署后生效。
 
签署时间：         年         月        日
 
甲方（签字）：
联系方式：
 
乙方（签字）：
联系方式：
见证人（签字）：
 
交通事故和解协议
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
     
甲乙双方经平等自愿协商，达成如下协议：
一、事故经过
1.         年        月        日         时        分左右，在                     处，甲方（车牌号：                     ）与乙方（车牌号：                     ）发生碰撞。
2. 事故责任划分：         方承担全部责任。
3. 事故造成下列后果：
甲方：
人身损害情况：                     ；
车辆损失情况：                     ；
财物损失情况：                     。
乙方：
人身损害情况：                     ；
车辆损失情况：                     ；
财物损失情况：                     。
4. 目前已经发生及承担的费用：
甲方：                     
乙方：                     
二、和解安排
1.          年        月        日前，         方向         方支付如下赔偿或承担如下责任：
人身损害赔偿款：共计人民币        元。
（上述赔偿包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损失抚慰金等全部人身损害相关的赔偿、补偿、费用项目；         方已经支付或承担的费用款项不计算在内）
财产损失赔偿款：共计人民币        元。
（上述赔偿包括但不限于：                                               ；         方已经支付或承担的费用款项不计算在内）
2. 车辆维修安排：双方同意，         方车辆（车牌号                     ）到                     进行维修，维修发生的费用由         方在费用发生五日内报销。
3.          方指定收款账号：                     
开户行：                     
户名：                     
三、特别声明
1. 双方认可：除本协议约定的以外，就本次事故（包括其后续后果），任何一方（包括自己一方的司机、乘客、亲属、利害关系人）均不得再向对方（包括对方的司机、乘客、亲属、利害关系人）要求其它任何赔偿、补偿、费用。
2. 赔偿方履行本协议后，如赔偿方有需要，对方应向交通警察部门表示对赔偿方从轻、从减处理，并承诺不再追究赔偿方的一切责任。
3. 任何一方有需要的，另一方应配合对方办理保险理赔手续并提供相应材料；如不配合导致对方无法理赔的，应承担赔偿责任。
四、附则
本协议一式两份，自双方签署后生效。
   
签署时间：         年         月        日
   
甲方（签字）：
联系方式：
   
乙方（签字）：
联系方式：
   
见证人（签字）：
 
 
 
 
九、劳动仲裁申请书/交通事故民事起诉状模板。

劳动仲裁申请书